B. Karim – Vaginoplasty In Transsexuals

Summary

Chapter 1

This thesis describes the surgical experience in male-to-female transsexuals in the VU Academisch Ziekenhuis sofar, it being viewed in historical perspective.

Chapter 2

The aim of vaginoplasty for aplasia vaginae should be the creation without excessive morbidity of a neovagina that will be satisfying in appearance, function and feeling. The multitude of methods described in the literature indicates the fact that an ideal approach has not yet been found. In this chapter the various methods are described and discussed. The non-operative impression technique, the peritoneum pull-through technique and the use of skin grafts are regarded methods of choice. In cases where immediate vaginal reconstruction after oncological surgery is indicated, myocutaneous flaps are preferred.

Chapter 3

The surgical aim of genital reassignment surgery in male-to-female transsexuals is to create a perineo-genital complex as feminine in appearance and function as possible. In this chapter we present a review of the various methods to line the neovagina in male-to-female transsexuals. These methods may be classified in five categories involving, respectively, application of non-genital skin grafts, penile skin grafts, penile skin flaps, non-genital skin flaps, and pedicled intestinal transplants. Based on this review and our extensive personal experience we come to recommend that the inversion of abdominally pedicled penile skin is the method of choice for vaginoplasty. Only when penile skin inversion has become impossible or has not led to functional results, a rectosigmoid transplant should be considered.

Chapter 4

Primary genital reassignment surgery was performed in the VU hospital for 200 male-to-female transsexuals aged 18 to 71 years. For this, the penile and scrotal skin inversion technique was employed. Because, apart from minor complications in 32 patients, neovaginal obliteration was encountered only twice and early in this series, we feel our pre-, intra-, and postoperative measures are worthwhile reporting in detail.

Discontinuation of hormonal treatment may prevent venous thrombosis. The preoperative rectal rinse and antibiotics are felt to be of importance to avoid rectovaginal fistulae. A soft and pliable intravaginal Vaseline® tampon may prevent sloughing of the inverted skin.

Intermittent daily neovaginal dilatation may successfully ensure neovaginal depth and width and, in our opinion, is superior to a long-term continuous intravaginal stent.

Chapter 5

13 Male to female transsexuals underwent surgery for resection of the corpus spongiosum. All had difficulties during sexual activities. After repeat surgery with near complete excision of the corpus spongiosum and in three instances also of the corpus cavernosum, improvement was noticed in all patients. The importance of the total elimi­nation of the erectile tissue at primary surgery is emphasized.

Chapter 6

One of the goals of vaginoplasty for transsexuals is the construction of an aesthetically appealing female perineum. Cosmetic considerations imply the creation of a clitoris-like structure ventral to the urethral orifice. In this chapter a review of the scarce references on neoclitoroplasty in the literature on vaginoplasty is given.

We considered transpositioning of the glans on its long dorsal neurovascular pedicle a technique with too high a risk. From August 1991 to August 1992, the neoclitoris was usually sculptured to its final appearance during the actual vaginoplasty, employing a free composite graft of the tip of the penile glans to cover the shortened dorsal neurovascular bundle. This technique presents hardly any complications and leads to acceptable results, both functionally and cosmetically.

Chapter 7

Embryologically, the glans penis and clitoris are homologues and mutual substitution seems to be the logical approach. In this chapter the long-term results in the first 60 patients using the pedicled sensate neoclitoroplasty according to Brown are presented and discussed. It has proven to be a safe technique leading to satisfying cosmetic and functional results in nearly all patients. Rather than applying a composite graft, this should be considered state of the art in primary gender confirming surgery for male-to-female transsexuals.

Chapter 8

In this chapter we describe our technique and the results of colocolpopoiesis in 7 male-to-female transsexuals. Penile skin inversion is the method of choice for vaginoplasty in male-to-female transsexuals. Rectosigmoid neocolpopoiesis should be considered only when penile skin inversion has become impossible or has not led to functional results.

Chapter 9

In chapter 9, we report on unfavorable longterm results after rectosigmoid neocolpopoiesis in 12 patients, as well as on possible prevention and treatment of these results. To prevent neovaginal introitus stenosis, the rectosigmoid mucosa should be sutured to the perineal skin in an exaggerated interdigital fashion. In cases where introitus stenosis has developed pedicled transposition flaps from perineum or labia, or from the gluteal or inguinal plica region have to be used. Neuromas at the mucosa-perineal junction often are resistent to therapy. So called ‘diversion colitis’ may be manifested by mucous discharge, mucosal bleeding, or discomfort. This disorder may be treated successfully by local application of a solution containing short-chain fatty acids. Loperamide- hydrochloride (Imodium®) administered half an hour before intravaginal penetration may be helpful to weaken, or even prevent, neovaginal contractions. Because of the possible higher risk of neovaginal adenocarcinoma, longterm follow up of these patients is indicated.

Addendum 1

In male-to-male female reassignment surgery, neocolpopoiesis using a pedicled rectosigmoid transplant is not uncommon, In this chapter we present a rare case of abdominal mucocele following rectosigmoid neocolpopoiesis. We conclude that there is a possibility of vaginal obliteration due to rectovaginal fistula, one should be skeptical to accept that the neovagina may be lost.

Addendum 2

Following vaginoplasty and vulvoplasty, for male-to-female transsexualism a mass may evolve in one of the major labia in a minority of patients. From January 1987 to April 1994, we treated 7 patients for such masses. The case reports presented illustrate some of the differential diagnosis of this long-term complication. More often than not, the swelling was caused by infection. The funiculus or even testicular rest in itself may also represent the mass. Intralabial urethral fistula appears to be the second cause of swelling, either with or without inflammation. As an exceptional cause we observed a swelling representing a cyst of prostatic origin. In all, the mass could be excised completely.

Conclusions

Based on this review and our extensive experience, one may recommend the inversion of abdominally pedicled penile skin as the method of choice for vaginoplasty in male-to-female transsexuals. Discontinuation of hormonal treatment may prevent venous thrombosis. The preoperative rectal rinse and antibiotics are felt to be of importance to avoid rectovaginal fistulae. The importance of the total elimination of the erectile tissue at primary surgery is emphasized. The pedicled sensate neoclitoriplasty has proven to be a safe technique, leading to satisfying cosmetic and funtional results. A soft and pliable intravaginal Vaseline® tampon may prevent sloughing of the inverted skin. Intermittent daily neovaginal dilatation may successfully ensure neovaginal depth and width and is superior to a longterm continuous intravaginal stent. Only when penile skin inverion has become impossible or has not led to functional results, a rectosigmoid transplant may be considered. To prevent neovaginal introitual stenosis the rectosigmoid transplants should be sutured to the perineal skin in an exaggerated interdigitaling fashion.

Samenvatting

Hoofdstuk 1

In de dissertatie wordt de chirurgische ervaring bij man-naar-vrouw- transsexuelen in het VU ziekenhuis beschreven en geplaatst in historisch perspectief.

Hoofdstuk 2

Het doel van een vaginaplastiek in geval van aplasie van de vagina is het creëren van een neovagina met een bevredigend uiterlijk en goede functie, zonder dat dit tot een grote morbiditeit leidt. De veelheid aan hiervoor beschreven methoden illustreert het feit dat een voorkeursbehandeling nog niet gevonden is. In dit hoofdstuk worden deze verschillende methoden beschreven en besproken. De niet operatieve impressie techniek, de peritoneum pull-through techniek en het gebruik van een vrij huid transplantaat van gedeeltelijke dikte worden beschouwd als methoden van keuze. In het geval dat een directe vagina reconstructie na een tumor resectie geïndiceerd is, wordt de voorkeur veelal gegeven aan het gebruik van myocutane lappen.

Hoofdstuk 3

Het doel van de chirurgische geslacht aanpassende behandeling bij man-naar-vrouw transsexuelen is het creëren van een zo vrouwelijk mogelijke perineo-genitale een­heid. In hoofdstuk 3 wordt een overzicht gegeven van de methoden van de neovagi-naplastiek bij man-naar-vrouw transsexuelen. Deze methoden kunnen in vijf catego-riën worden ingedeeld. Deze zijn respectievelijk het gebruik van niet-genitale vrije huidtransplantaten, van vrije penishuidtransplantaten, van penishuidlappen, van niet-genitale huidlappen en de toepassing van gesteelde darmtransplantaten. Gebaseerd op een overzicht van de literatuur en onze eigen klinische ervaring verkiezen wij de abdominaal gesteelde penishuid inversie methode voor de neo-vaginaplastiek. Alleen indien penishuid inversie niet mogelijk is of niet tot een functioneel resultaat heeft geleid, dient het gebruik van een rectosigmoid transplantaat overwogen te worden.

Hoofdstuk 4

In de periode 1980-1992 werden in het VU ziekenhuis 200 primaire geslachts aan­passende operaties uitgevoerd bij man-naar-vrouw transsexuelen in de leeftijd van 18 tot 71 jaar. Hiervoor werd de penishuid inversie techniek gebruikt. Partiële necrose van de neovagina werd in deze serie slechts tweemaal en in het begin van de serie geconstateerd. Daarnaast traden bij 32 patiënten slechts geringe complicaties op. Onze pre-, intra- en postoperatieve maatregelen ter voorkoming van complicaties worden beschreven. Onderbreking van de hormonale behandeling zou een veneuze trombose kunnen voorkomen. De preoperatieve darmspoeling en de perioperatieve toediening van antibiotica lijken van belang te zijn voor de preventie van rectovaginale fistels. Een zachte intra-vaginale Vaseline tampon kan necrose van de geïnver­teerde penishuid voorkomen. Intermitterende dagelijkse dilatatie van de neovagina helpt de diepte en wijdte te verzekeren en is in onze ogen te verkiezen boven conti­nue dilatatie.

Hoofdstuk 5

In de periode van 1980 tot 1989 ondergingen 13 man-naar-vrouw transsexuelen in het VU ziekenhuis een heroperatie wegens plachten, bij sexuele opwinding, van restanten van de zweilichamen. Door nagenoeg volledige resectie van het corpus spongiosum verminderden de klachten in alle gevallen. In drie gevallen werd deze ingreep gecombineerd met met medeneming van restanten van beide corpa cavernosa. Het is van belang om een nagenoeg totale resectie van de erectiele weefsels na te streven tijdens de primaire geslachtsaanpassende chirurgie.

Hoofdstuk 6

Een van de doelen van een vaginaplastiek bij transsexuelen is de constructie van een aesthetisch vrouwelijk perineum. Cosmetische overwegingen leiden tot het creëren van een op de clitoris gelijkende structuur, ventraal van de urethra uitmonding. In dit hoofdstuk beschrijven wij de schaarse gegevens die in de literatuur omtrent een dergelijke neocliteroplastiek te vinden zijn. Wij beschouwden transpositie van een deel van de glans op zijn neurovasculaire steel aanvankelijk als een te risicovolle ingreep. Van augustus 1991 tot augustus 1992 construeerden wij de neoclitoris, tijdens de vaginaplastiek, door de stomp van de dorsale neovasculaire bundel van de penis te bedekken met een vrij samengesteld transplantaat van de top van de glans -penis. Deze techniek leidt zelden tot complicaties en resulteert veelal in een functio­neel en cosmetisch aanvaardbaar resultaat.

Hoofdstuk 7

De glans penis en de glans clitoris zijn homologe embryologische structuren. Uitwis­seling van deze structuren lijkt dan ook logisch ten behoeve van de chirurgie bij transsexuelen. In dit hoofdstuk worden de lange termijn resultaten gepresenteerd en besproken van de eerste 60 patiënten die de gesteelde neocliteroplastiek volgens Brown ondergingen. Het blijkt een veilige techniek te zijn die leidt tot een bevredigend cosmetisch en functioneel resultaat bij bijna alle patiënten. Bij de geslachtsaan­passende operatie van man-naar- vrouw transsexuelen geniet deze techniek dan ook voorkeur boven het gebruik van een vrij samengesteld transplantaat.

Hoofdstuk 8

In dit hoofdstuk beschrijven wij de door ons toegepaste techniek , en de resultaten van colocolpopoiesis bij 7 man-naar-vrouw transsexuelen. De rectosigmoid neocol­popoiesis dient alleen dan overwogen te worden als de methode van keuze, de penishuid inversie.techniek, niet tot een functioneel resultaat heeft geleid of onmogelijk is geworden.

Hoofdstuk 9

In hoofdstuk 9 worden de ongewenste lange termijn resultaten van de rectosigmoid neocolpopoiesis besproken zoals die werden gezien bij 12 patiënten, alsmede de mogelijkheden van preventie en behandeling van deze complicaties. Om stenose van de neovaginale introitus te voorkomen dient het rectosigmoid transplantaat op een interdigiterende wijze aan de perineale huid te worden gehecht. Als introitus stenose op is getreden dienen grote gesteelde transpositie lappen van het perineum, de labia, de infra gluteale regio of de inguinaalplooi te worden gebruikt. Neuromen ter hoogte van de mucosa-perineale overgang blijken veelal therapie-resistent te zijn. De zoge­naamde “diversion colitis”, die veelal gepaard gaat met muceuze afscheiding, bloe­ding en krampen, kan behandeld worden door middel van locale applicatie van vetzuren. Toediening van Loperamidehydrochloride (Imodium®) voorafgaande aan intravaginale penetratie kan neovaginale contracties verminderen of voorkomen. In verband met een theoretisch verhoogde kans op neovaginaal adenocarcinoom is nacontrole op langere termijn geïndiceerd.

Addendum 1

Ten behoeve van de geslacht aanpassende operatie voor man-naar-vrouw transsexuelen is de neocolpopoiesis, waarbij gebruik wordt gemaakt van een gesteeld rectosig­moid transplantaat, niet ongewoon. Een zeldzaam geval van een abdominale muco-cele na deze ingreep wordt gepresenteerd. Indien een vaginale obliteratie ten gevolge van rectovaginale fisteling is opgetreden, dient men sceptisch te staan ten opzichte van de neovagina.

Addendum 2

Na vagina- en vulvoplastiek bij man-naar-vrouw transsexuelen kan een zwelling ontwikkelen in een van de labia majora bij een minderheid van de patiënten. Van januari 1987 tot april 1994 hebben wij 7 patiënten in verband met een dergelijke zwelling behandeld. De 7 casus besprekingen illustreren de differentiële diagnose van deze lange-termijn complicatie. Veelal wordt de zwelling veroorzaakt door een infectie. Ook kan een intralabiale urethrale fisteling, al dan niet gepaard met een infectie, optreden. Daarnaast wordt de tumor soms veroorzaakt door de funiculus of zelfs door een achtergebleven epydiymimis rest. In één geval bleek er sprake te zijn van een cyste van prostaat weefsel.

Conclusies

Gebaseerd op dit overzicht en een uitgebreide klinische ervaring verkiezen wij de abdominaal gesteelde penishuid inversie methode voor een vaginaplastiek bij man-naar-vrouw transsexuelen.

Onderbreking van de hormonale behandeling zou veneuze trombose kunnen voorko­men. De preoperatieve darmspoeling en antibiotica lijken van belang te zijn bij de preventie van recto-vaginale fistels. Het belang van nagenoeg totale resectie van de erectiele weefsels bij primaire chirurgie dient te worden benadrukt. De gesteelde sensibele neocliteroplastiek is een veilige techniek die leidt tot een bevredigend cosmetisch en functioneel resultaat.

Een zachte vervormbare intra-vaginale Vaseline tampon kan necrose van de geïnver­teerde huid voorkomen. Intermitterende, dagelijkse dilatatie van de neovagina kan de diepte en wijdte waarborgen en is te verkiezen boven continue dilatatie. Alleen als de penishuid inversie onmogelijk is of niet tot een functioneel resultaat heeft geleid, dient het gebruik van een rectosigmoid transplantaat overwogen te worden. Om neovaginale introitus stenose te voorkomen dient de rectosigmoid mucosa dan op een interdigiterende wijze aan de perineale huid gehecht te worden.