J. B. Jaquet – Median And Ulnar Nerve Injuries: Prognosis And Predictors For Clinical Outcome

SUMMARY

In chapter 1 the author provides a general introduction on median and ulnar nerve injuries. Furthermore the aims for this thesis, entitled median and ulnar nerve injuries: prognosis and predictors for clinical outcome, are defined.

Chapter 2 comprises an investigation into the overall functional outcome of median and ulnar nerve injuries. 313 wrist and forearm nerve injuries operated upon between 1980 and 1997 were reviewed in relation to complications, return to work, sensor and motor recovery. Twenty-one percent (21%) of the study-population achieved ‘good’ sensory recovery. ‘Good’ motor recovery occurred in forty-nine percent. Motor recovery, progress of sensory reinnervation and number of severed structures were related to the type of injury. Time between laceration of the nerve and the first sign of sensory reïnnervation seemed to be a good predictor for final motor recovery. A probability of a 24% of work loss, after a mean follow-up of 17.7 months, was found. Poor sensory and motor recovery were associated with work disability. Level of injury, type of work, number of complications and hand-therapy were found to influence return to work. This study was used to define further aims for the thesis. Despite the devastating nature of ‘spaghetti wrist’ injury, little attention has been paid to this extensive wrist trauma.

The main objective of chapter 3 was to assess long-term outcome following ‘spaghetti wrist’ injury in terms of functional recovery, return to work potential and psychological distress for a large group (n = 67) of ‘spaghetti wrist’ patients. This study demonstrated that, despite a mean follow-up of 10 years, spaghetti wrist patients were still functionally impaired. Grip strength loss of 24% compared to the uninjured hand, tip pinch strength loss of 34% and 32% had no protective sensation. Almost half of the study-population, employed at the day of injury, could not return to work within one year following the accident. Mean time off work (TOW) was 35 weeks. Moderate to severe psychological symptoms (Impact of Event Scale > 17) during the first month following the injury, were present in 64% of the patients. Based on a statistical analysis the definition ‘a minimum of ten completely injured structures, including at least one major nerve’ is the most appropriate definition to describe ‘spaghetti wrist’ trauma.

In chapter 4 content validity of the DASH (Disabilities of Arm Shoulder and Hand) questionnaire was examined. This study was additionally designed to investigate the ability to resume various everyday tasks and provide long-term DASH scores for forearm nerve injury patients. Multiple linear regression analyses adjusted for age, sex, hand dominance and severity of the trauma revealed associations between the functional symptom score (FSS) of the DASH and the level of sensory recovery (Semmes-Weinstein monofilaments) and motor recovery (grip and tip-pinch strength). Patients capable of returning to productivity showed lower DASH scores (adjusted mean = 12.5) compared to the non-return to work population (adjusted mean = 26.6). We concluded that the DASH had a ‘good’ content validity for all outcome parameters. Mean DASH score was 18.7 after a mean follow-up of 5.5 years.

Chapter 5 analyses absence from work and the ability to return to work (RTW) after surgical repair of median, ulnar and combined median-ulnar nerve injuries. Furthermore was aimed to defi ne risk factors for delayed RTW. Within 1 year after injury, 59% returned to work. The cumulative proportion of return to work at 3, 6 and 9 months post-injury was 19%, 43% and 53%, respectively. Mean TOW was 31.3 weeks. RTW after combined nerve injuries was 24% versus 80% after isolated median and 59% after ulnar nerve injuries. Level of education, type of job and compliance to hand therapy were found predictors for RTW. Grip strength loss, tip pinch strength loss and sensory recovery differed strongly between the RTW and No RTW population.

Psychological stress following median and ulnar nerve injuries has never been investigated in detail.

Chapter 6 discusses the psychological impact of forearm nerve injuries. Another objective was to examine to what extent psychological stress has an effect on outcome. Ninety-four (94%) percent of our study population experienced psychological stress, within the first month post-operatively. Thirty-six (36%) percent of subjects reported sufficient symptoms at one month post-operatively to be classified as, in need for psychological treatment (IES > 30).

Combined median-ulnar nerve injuries (mean IES 35.0) were accompanied with a higher psychological stress compared to the single nerve injuries (median: mean IES 24.2 and ulnar: mean IES 22.6). Multiple linear regression analyses adjusting for age, sex and severity of the trauma revealed an association between the IES-score and functional symptom score (FSS), mean TOW and motor recovery (grip strength and tip-pinch strength). High education was found to be a protecting variable for post traumatic psychopathology.

The denervated hand loses cortical representations in the central nervous system. To establish pre-injury representations remodelling of the somatosensory cortex is needed. The level of cognitive may play a role in this process and therefore may have a substantial effect on the prognosis.

The study described in chapter 7 was designed to quantify the association between cognitive capacity and long-term sensory recovery, in terms of perception of touch and pressure. The Stroop Colour Word Test (SCWT), the Dutch version of the National Adult Reading Test (NART) and the California Verbal Learning Test (CVLT) were used to assess the different components of cognition. Multiple linear regression analyses adjusting for age, sex and education revealed an association between long-term sensory recovery and SCWT, NART and a number of scores of the CVLT. We concluded that beside cognitive capacity level of intelligence appeared to affect the level of sensory recovery. Furthermore, this study showed that combined median-ulnar nerve injuries were accompanied with less sensory recovery compared to the single nerve injuries.

In chapter 8 the results of a meta-analysis based on individual patient data on motor and sensory recovery after microsurgical nerve (median, ulnar and combined) repair are reported. Motor and sensory recovery were significantly associated. Multivariate logistic regression analysis showed that age, site and delay were significant predictors of successful motor recovery. In ulnar nerve injuries the chance of motor recovery was 71% lower than in median nerve injuries. For sensory recovery age, and delay were found to be significant predictors.

Chapter 9 includes the general discussion and conclusions. The results of the different chapters will be compared. Directions for further research in the future are being given.

SAMENVATTING

Hoofdstuk 1 is de introductie voor dit proefschrift naar medianus en ulnaris zenuwletsels. Verder worden de doelstellingen voor dit proefschrift met de titel: ‘median and ulnar nerve injuries: prognosis and predictors for clinical outcome’ beschreven.

Hoofdstuk 2 is een onderzoek naar de totale uitkomst van medianus en ulnaris zenuwletsels. 313 zenuwletsels van pols en onderarm, die geopereerd waren tussen 1980 en 1997 werden geanalyseerd met betrekking tot complicaties, terugkeer naar werk, sensibel herstel en motorisch herstel. Eenentwintig procent (21%), van de onderzoekspopulatie behaalde een ‘goed’ sensibel herstel. ‘Goed’ motorisch herstel werd bereikt in negenenveertig procent (49%). Het motorische herstel, de progressie van het sensibele herstel en het aantal bij het letsel betrokken structuren bleken af te hangen van het type letsel (medianus, ulnaris of gecombineerd). De tijd die zat tussen de doorsnijding van de zenuw en het eerste teken van sensibele reïnnervatie bleek een voorspellende maat voor het uiteindelijke motorisch herstel. Vierentwintig procent (24%) van de studie populatie bleek nog niet te zijn teruggekeerd naar het werk, na een gemiddelde van 17.7 maanden. Slecht sensibel en motorisch herstel waren geassocieerd met een verminderde kans om terug te keren naar het werk. De mogelijkheid tot terugkeer naar het werk werd bepaald door de volgende voorspellende waarden: niveau van de zenuwdoorsnijding, soort werk, aantal complicaties en het volgen van handtherapie. Deze studie werd verder gebruikt voor het definiëren van verdere doelstellingen voor dit proefschrift. Ondanks het slechte karakter van het ‘spaghetti pols’ trauma is er weinig aandacht, in de internationale literatuur, geweest voor dit uitgebreide trauma van de pols.

Het doel van hoofdstuk 3 was dan ook onderzoek te doen naar de lange termijn resultaten van het ‘spaghetti pols’ trauma. Er is gekeken naar de functionele uitkomst, de mogelijkheid terug te keren naar het werk en psychologische stress bij 67 ‘spaghetti pols’ patiënten. Deze studie liet zien dat, zelfs na een gemiddelde follow-up van 10 jaar, ‘spaghetti pols’ patiënten duidelijk functioneel beperkt zijn. Grijpkracht was 24% minder ten opzichte van de niet aangedane hand, een ‘tippinch’ kracht verlies van 34% en 32% van de studiepopulatie bleek geen beschermend gevoel van de hand verkregen te hebben. Bijna de helft van de patiënten die aan het werk waren toen het trauma optrad, kon het werk niet hervatten binnen een jaar, wat resulteerde in de ‘WAO’. Gemiddeld aantal ziektewetweken was 35 weken. Matig tot ernstige psychologische stress symptomen (Impact of Event Scale > 17), waren in de eerste maand na het trauma aanwezig in 64% van de patiëntenpopulatie. Gebaseerd op statistische analyse van onze resultaten bleek dat de definitie van ‘minimaal 10 anatomische structuren met daarbij op z’n minst betrokkenheid van een van de grote zenuwen van de onderarm’ de meest toepasselijke definitie was om het ‘spaghetti pols’ trauma te definiëren.

In hoofdstuk 4 is onderzoek gedaan naar de ‘content validity’ van de DASH (Disabilities of Arm Shoulder and Hand). Verder is de mogelijkheid tot het verrichten van de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) bestudeerd. Tot slot zijn de DASH scores voor zenuwletsels van de onderarm bepaald. Multipele lineaire regressie analyse gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, dominante hand en ernst van het trauma liet een verband zien tussen de ‘functional symptom score (FSS)’ van de DASH en de mate van sensibel herstel (Semmes-Weinstein monofi lamenten) en motorisch herstel (grijp en ‘tip-pinch’ kracht). Patiënten die konden terugkeren naar het werk hadden een lagere DASH score (gecorrigeerd gemiddelde 12.5) dan de patiënten die niet konden terugkeren naar het werk (gecorrigeerd gemiddelde 26.6). Wij concludeerden dan ook een ‘goede’ ‘content validity’ van de DASH voor alle uitkomst parameters. De gemiddelde DASH score was 18,7 bij een gemiddelde follow-up van 5.5 jaar.

In hoofdstuk 5 worden sociale consequenties van medianus, ulnaris en gecombineerde medianus-ulnaris zenuwletsels geanalyseerd. Gekeken is naar het aantal weken in de ziektewet en de mogelijkheid terug te keren binnen een jaar naar het werk. Verder is getracht voorspellende waarden te definiëren voor de mogelijkheid terug te keren naar het werk. Binnen het eerste jaar na het zenuwletsel, was 59% van de studiepopulatie in staat terug te keren naar het werk. Het cumulatieve percentage van terugkeer naar werk was respectievelijk na 3, 6 en 9 maanden, 19%, 43% and 53%. Gemiddeld aantal ziektewet weken was 31.3 weken. Terugkeer naar werk, binnen 1 jaar bij een gecombineerd medianus-ulnaris zenuwletsel was 24%, versus 80% voor een medianus letsel en 59% voor een ulnaris letsel. Mate van educatie, soort werk en therapietrouw aan de handtherapie bleken voorspellende waarden voor de terugkeer naar het werk. Verlies van grijpkracht, verlies van ‘tip-pinch’ kracht en sensibel herstel verschilde aanzienlijk tussen de mensen die konden terugkeren naar het werk en de mensen die niet in staat waren terug te keren naar het werk. Psychologische stress na letsel van de nervus medianus en ulnaris is nooit in detail onderzocht.

Binnen hoofdstuk 6 is onderzoek gedaan naar de psychologische stress na zenuwletsels van de onderarm en het effect van deze stress op de uitkomst. Vierennegentig procent (94%) van de studiepopulatie ervoer enige mate van psychologische stress, binnen de eerste maand postoperatief. Zesendertig procent (36%) van de studiepopulatie liet genoeg symptomen van psychologische stress zien (IES > 30) om daarvoor behandeld te worden. De gecombineerde medianus-ulnaris zenuwletsels (gemiddelde IES 35.0) gingen gepaard met een aanzienlijk hogere mate van psychologische stress dan de geïsoleerde medianus (gemiddelde IES 24.2) en ulnaris (gemiddelde IES 22.6) zenuwletsels. Multipele lineaire regressie analyse gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en ernst van het trauma liet een associatie zien tussen de hoogte van de IES score en de ‘functional symptom score’ (FSS), gemiddeld aantal ziektewet weken en motorisch herstel (grijpkracht en ‘tip-pinch’ kracht). Hoge mate van educatie bleek een beschermende factor voor het ontwikkelen van post traumatische psychopathologie. De gedenerveerde hand verliest zijn corticale representaties in het centrale zenuwstelsel. Om de corticale representaties van voor het trauma te herstellen is een proces van remodulatie van somatosensorische cortex nodig. De cognitieve capaciteit van de patiënt zou hierop van invloed kunnen zijn.

De studie beschreven in hoofdstuk 7 onderzoekt het effect van cognitieve capaciteit op het sensibele herstel (perceptie van aanraking en druk) op de lange termijn. DeStroop Colour Word Test (SCWT), de Nederlandse versie van de National Adult Reading Test (NART) en de California Verbal Learning Test (CVLT) werden gebruikt om de verschillende componenten van cognitie te onderzoeken. Multipele lineaire regressie analyse gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en educatie liet een verband zien tussen sensibel herstel op de lange termijn en SCWT, NART en een aantal van de scores op de CVLT. Verder concludeerden wij dat naast cognitieve capaciteit de mate van intelligentie van invloed lijkt te zijn op het sensibele herstel. Deze studie liet tot slot zien dat de gecombineerde medianus-ulnaris zenuwletsels gepaard gaan met een lager niveau van sensibel herstel dan de geïsoleerde zenuwletsels.

In hoofdstuk 8 zijn de resultaten beschreven van een meta-analyse, gebaseerd op individuele patiëntendata, naar motorisch en sensibel herstel van medianus en ulnaris zenuwletsels. Motorisch en sensibel herstel bleken statistisch met elkaar te zijn geassocieerd. Multivariabele logistische regressie analyse liet zien dat leeftijd, ‘delay’ en niveau van de laesie voorspellende waarden waren voor ‘succesvol’ motorisch herstel. Verder bleek dat de ulnaris zenuwletsels een 71% lagere kans hebben op ‘succesvol’ motorisch herstel. Voor sensibel herstel waren leeftijd en ‘delay’ significante voorspellers.

Hoofdstuk 9 bevat de discussie en de conclusies van dit onderzoek. De resultaten van de verschillen hoofdstukken worden met elkaar vergeleken. Verder worden richtingen gegeven voor verder onderzoek in de toekomst.