M.D.E. Koopmann – Facialis Verlamming

Samenvatting

Bij patiënten met een langdurig bestaande facialisverlamming wordt aange­nomen dat de spieren in het gelaat hun functionele eigenschappen hebben verloren. Beweging in de verlamde gelaatshelft kan uitsluitend worden teruggebracht door transpositie van geïnnerveerde spieren of transplanta­tie van spieren van buiten het gelaat.

Bij de éénzijdige facialisverlamming wordt gebruik gemaakt van transpositie van de musculus temporalis om de elevatie van de mondhoek te herstellen. McLaughlin beschreef een methode waarbij de insertie van de spier werd verbonden niet de mondhoek. Rubin maakte de oorsprong los en verbond deze vervolgens met de mondhoek. Laatstgenoemde methode werd door Freilinger gecombineerd met de zogenaamde gekruiste aangezichtszenuwtransplantatie met de bedoeling om de spierbewegingen in het gelaat terug te brengen. In dit proefschrift wordt de gekruiste aangezichtszenuwtransplantatie gecombi­neerd met de temporalis transpositie volgens McLaughlin en de resultaten daarvan onderzocht.

In hoofdstuk 1 worden de doelstellingen van de operatieve behandeling besproken. Hierbij wordt zowel symmetrie van het gelaat in rust als bij willekeurige en onwillekeurige contractie van de gelaatsspieren beoogd.

In hoofdstuk 2 wordt de anatomie van de nervus facialis en van de aangezichtsmusculatuur beschreven, met aandacht voor het verloop, de bloedvoorziening, de histologie en de intraneurale topografie van de nervus facialis.

De oorzaken, het klinische beeld en de diagnostiek van de facialisver­lamming komen aan de orde in hoofdstuk 3.

In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gegeven van de verschillende operatieve behandelingen ter herstel van de elevatie van de mondhoek.

In hoofdstuk 5 wordt het anatomisch onderzoek beschreven naar het verloop van de nervi temporales profundi, zenuwen die de musculus tempor.11 is innerveren. De beperkte literatuur over het verloop van de/e zenuwen maakte een eigen onderzoek naar de innervatie van de musculus temporalis noodza­kelijk. Dit onderzoek werd verricht bij negen preparaten, waaruit bleek dat ar over het algemeen drie nervi temporales profundi aanwezig zijn die de spier binnen treden volgens een gelijkvormig patroon. Het totaal aantal fasciculi van de nervi temporales profundi bleek bij onderlinge vergelij­king evenwel sterk te wisselen.

De toegepaste behandelingen worden besproken in hoofdstuk 6. In het eerste stadium wordt een gekruiste aangezichtszenuwtransplantatie verricht. In een tweede stadium worden de nervi temporales profundi verbonden met het zenuw-transplantaat en wordt de insertie van de musculus temporalis verbonden met de mondhoek met behulp van een peestransplantaat.

Patiëntenonderzoek komt aan de orde in hoofdstuk 7. Op eerder genoemde wijze werden 22 patiënten behandeld, waarvan 19 werden vervolgd met een gemiddelde duur van 3 1/2 jaar. Er bestond een grote variatie in leeftijd en duur van de verlamming, terwijl ook het klinische beeld varieerde van parese tot complete paralyse. Acht patiënten waren reeds op andere wijze behandeld zonder het gewenste resultaat. Het gemeenschappelijke probleem van alle patiënten bleek het onvermogen om een symmetrische glimlach te produceren. Het tijdsbeloop tussen beide operatieve ingrepen werd mede bepaald door het vaststellen van het “omgekeerde” teken van Tinel. Bij de operatieve exploratie bleek dat de nervi temporales profundi in aantal sterk varieerden en dat bij twaalf patiënten drie takken werden gevonden. Bij vijf patiënten werd nog een spiertransplantatie verricht ter herstel van de ooglidfunctie, hetgeen buiten het kader van dit onderzoek valt.

De onderzoeksresultaten worden besproken in hoofdstuk 8. Uit het naonder-zoek blijkt dat bij achttien patiënten actief de verlamde mondhoek omhoog kon worden bewogen bij het aanklemmen van de kaken. Bij tien patiënten werd elevatie van de verlamde mondhoek vastgesteld bij het maken van een glimlach en bij zes van deze tien patiënten kon men spreken van een sym­metrische glimlach. Alle bewegingen waren echter uitgesproken willekeurig. Het onwillekeurige glimlachen bleek niet mogelijk te zijn. Bij elektro-myografisch onderzoek werd de nervus facialis aan de gezonde zijde maximaal gestimuleerd. Bij zeven patiënten konden actiepotentialen in de getrans­poneerde musculus temporalia worden geregistreerd. Hoewel twaalf van de negentien patiënten zich tevreden verklaarden met net resultaat van de operatieve behandeling blijkt uit het naonderzoek dat de doelstellingen zoals deze in hoofdstuk 1 zijn beschreven, niet konden worden bereikt. De in dit proefschrift beschreven methode tot herstel van de éénzijdige langdurige facialisverlamraing met behulp van een gekruiste aangezichtszenuw-transplantatie, gecombineerd met een temporalis van de musculus transposi­tie volgens McLaughlin, moet derhalve in beginsel worden verlaten.

In hoofdstuk 9 wordt tenslotte de casuïstiek beschreven.

Summary

We assume that in patients suffering from facial paralysis over a longer period of time, the facial muscles lose their function. Movement in the paralysed half of the face can only be brought back by repositioning innervated muscles or transplanting muscles from another part of the body.

In one-sided facial paralysis we repositioned the temporal muscle in order to lift the corner of the mouth. Hclaughlin describes a method where the insertion of a muscle is connected to the corner of the mouth. Rubin loosened the origin of the muscle and connected this to the corner of the mouth. The latter was combined by Freilinger with the so-called cross facial-nerve transplantation with the intention of re-establishing the involuntary muscular movement. In this thesis the cross facial-nerve transplantation was combined with repositioning of the temporal muscle according to the method of MacLaughlin. The results were investigated.

In chapter 1 the purpose of operative treatment was discussed. The ultimate goal was to achieve facial symmetry at rest as well as in voluntary and involuntary contraction of the facial muscles.

In chapter 2 we described the anatomy of the facial nerve and muscles, concentrating on course, blood-supply, histology and the intra-neural topography of the facial nerve.

The causes, clinical picture and diagnosis of facial paralysis was described in chapter 3.

In chapter 4 we surveyed the various techniques of operation used for lifting the corner of the mouth.

In chapter 5 we described an anatomical investigation concerning the course of the deep temporal nerves, which innervate the temporal muscle. The limited amount of literature concerning this subject necessitated this investigation of the innervation of the temporal muscle. This was performed on nine specimens. In each specimen about three deep temporal nerves were present which appeared in a similar pattern. The amount of fasciculi of the deep temporal nerves was nevertheless variable in mutual comparison.

The applied treatment was discussed in chapter 6. In the first stage a cross facial-nerve transplantation was performed. In the second stage the deep temporal nerves were connected to the transplanted nerve and then with the help of a transplanted tendon the temporal muscle was connected to the corner of the mouth.

The medical examination of the patients was described in chapter 7. Twenty-two patients were treated in this manner, nineteen of them were observed over a period of 5 1/2 years. There was a great difference in age and duration of the paralysis while the clinical picture varied from incomplete to complete paralysis. Eight patients had already been treated otherwise without the desired results.The problem all patients had in common was the incapability of producing a symmetric smile. The interval between both operative interventions was also decided by the ascertainment of the reversed sign of Tine I. During operation we found that the amount of the deep temporal nerves varied quite a lot and in twelve patients we found three different branches. Five patients underwent a further muscle transplantation to re-establish the function of their eyelids, which however does not fal1 under the scope of this investigation.

The results of this investigation were discussed in chapter 8. During the follow-up we found that in eighteen patients the paralysed corner of the mouth could be lifted by clamping the jaws. Ten patients were able to lift the paralysed corner of the mouth by smiling and in six of these ten patients one could consider it a symmetrical smile. All these movements were indeed voluntary. An involuntary smile seems to be impossible to achieve. In electromyographic tests the facial nerve on the healthy side of the face was maximally stimulated. In seven patients we could register action in the repositioned temporal muscle. Although twelve of the nineteen patients seemed satisfied with the results of the operative treatment, in post-examination, the desired results described in chapter 1, could not be achieved. The described method mentioned in the thesis which dealt with the restoration of a one-sided, longstanding facial paralysis with the help of a cross facial-nerve transplantation combined with repositioning of the temporal muscle after McLaughlin’s method should be abandoned for this reason.

Finally, in chapter 9 the casuistries are presented.